กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล

ข้อมูลผู้ขอเอาประกันภัย

ที่อยู่ปัจจุบัน

อาชีพ

ผู้รับประโยชน์

ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือการขอเอาประกันชีวิต
หรือถูกปฏิเสธการต่ออายุสัญญาประกันภัย หรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยเพิ่มสำหรับการประกันภัยดังกล่าวหรือไม่?

ถ้าเคยโปรดแจ้ง

ท่านขับขี่หรือโดยสารจักรยานยนต์หรือไม่?

ท่านดื่มสุราหรือเครื่องดื่มที่มีผสมแอลกอฮอล์เจือปนหรือไม่?

ในระหว่าง 2 ปีที่ผ่านมา
ท่านเคยได้รับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุถึงขั้นเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรมหรือไม่?

ถ้าเคยโปรดแจ้ง

ท่านเป็นหรือเคยได้รับการรักษาโรคต่อไปนี้หรือไม่?

  • โรคลมชัก
  • โรคหัวใจ
  • ความดันโลหิตสูง
  • โรคเบาหวาน
  • โรคกระดูกและ/หรือกล้ามเนื้อ
  • โรคมะเร็ง
  • โรคเอดส์

ท่านมีความผิดปกติของสายตาหรือประสาทหูบ้างหรือไม่?

ท่านมีอวัยวะส่วนใดผิดปกติหรือพิการบ้างหรือไม่?

ท่านเคยเสพสารเสพติดที่ให้โทษร้ายแรงหรือไม่?

ท่านเคยต้องโทษคดีเกี่ยวกับยาเสพติดหรือไม่?

บัตรประชาชน

คำเตือนของสำนักงาน คปภ.

ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเป็นเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได้ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865

กลับ